Il dolore del paziente con lombalgia cronica

Il dolore del paziente con lombalgia cronica e il trattamento cognitivo comportamentale.

Negli ultimi anni si sta assistendo ad un dibattito relativo al dolore, in particolar modo al dolore cronico. Intanto cerchiamo di chiarire cosa si intende per lombalgia cronica: ovvero quando la presenza di dolore perdura oltre le 12 settimane senza remissioni, rendendo difficile spiegare perché non avviene una riduzione del dolore.

Nello lo studio di Suri P, Bokyo EJ et al, hanno dimostrato la presenza di impairments strutturali muscoli scheletrici nella popolazione che non manifesta sintomi fastidiosi o dolorosi. A confermare questi risultati c’è anche lo studio di Wall PD, McMahon SP et al, che dimostrano che il concetto stesso di dolore è differente dalla “nocicezione”, confermato dal fatto che non esistono fibre nervose e neppure centri corticali adibiti alla stimolazione del dolore.

back pain lowback pain lombalgia

Negli ultimi anni, come confermano questi studi, si sta abbandonando la mera interpretazione della sintomatologia in base al danno reale anatomico. Infatti il dolore viene considerato una rielaborazione celebrare delle informazioni sia provenienti dall’interno sia dall’esterno dell’organismo.

Meccanismo di “bottom up” e di “top down”

Cosa si intende per meccanismo di bottom up? Si intendono quelli stimoli che vengono dalla parte della periferia e vanno verso i canali superiori, nello specifico sono stimoli quali infiammazione, sensibilizzazione, immunoendocrina ecc. Mentre per top down si indicano tutti gli stimoli che affliggono il soggetto come ansia, stress, depressione.

Entrambi questi meccanismi servono a regolare la sensibilità della membrana per guarire una eventuale lesione nella zona liberando molecole adibite alla riparazione del tessuto. Queste molecole abbassano la soglia di attivazione dei neuroni stessi, in presenza di situazioni particolari si può verificare un’anomalia di trasmissione di segnale di pericolo anche in presenza di stimoli molto limitati o addirittura in assenza di essi.

Con modalità e molecole differenti le stesse anomalie possono essere riscontrate anche a livello centrale, parlando di iper sensibilizzazione a livello centrale. In alcuni casi questi mal funzionamenti del sistema possono protrarre per lunghi periodi venendo a mancare anche la coerenza tra lo stimolo e la risposta ottenendo un dolore o fastidio sempre più diffuso.

 Trattamento

Nel trattamento della lombalgia cronica non si può prescindere dai fattori esterni o dai centri superiori. A differenza del trattamento acuto si aggiungono molte più variabili rendendo il decorso più complicato da gestire.

La parte più difficile risulta spiegare al paziente stesso che il dolore percepito non è dovuto direttamente dal danno anatomico, ma da un mal adattamento ad una condizione fisiologica prolungata nel tempo in presenza sia di condizioni infiammatorie sia di ansia e stress. In questi pazienti è fondamentale l’educazione, andando a considerare il contesto, le aspettative e le esperienze passate avute.

clinical flags

È importante essere chiari, spiegando al paziente che sarà difficile eliminare completamente il dolore, ma che potrà essere ridotto (l’eliminazione del dolore riguarda meno del 5% dei pazienti con lombalgia cronica). La persona dovrà imparare ad affrontare e non subire il dolore. Rimanere attivi, grazie a specifica attività fisica è fondamentale, mentre il riposo a letto, confermato anche da molteplici studi, risulta essere dannoso.

Metodiche che possono aiutare il paziente:

  • Spiegare che il dolore potrebbe essere mantenuto a livello centrale, senza che ci sia obbligatoriamente una diagnosi riguardante un danno tissutale;
  • Incentivare il paziente a modificare i comportamenti scorretti;
  • Cambiare, grazie all’aiuto del terapista, la percezione che il cliente ha della malattia;
  • Aggiornare il paziente e condividere gli obiettivi del trattamento;
  • Pensare a una visione più olistica che comprenda un trattamento bio-psico-sociale e cognitivo-comportamentale, con educazione al dolore e esposizione graduale verso altre attività.

Con l’avanzare del trattamento sarà poi utile impostare un lavoro a intensità crescente, aumentando le ripetizioni, i set, modificando il recupero e stimoli cognitivi (bio-feedback). Un programma di esposizione graduale può offrire al sistema nervoso centrale nuove informazioni riguardo il pattern di movimento e può cambiare la percezione dello stesso.

Aumentare progressivamente il carico sulle strutture dolenti insegna al paziente a tollerare i movimenti, che spesso si accompagnano a paure e protezione (difese antalgiche), focalizzando l’attenzione sulla capacità di eseguire un numero maggiore di esercizi, facendo notare al paziente che, a parità di dolore, ora riuscirà a eseguire un numero di compiti maggiore.

Il training dovrebbe poi includere anche le aree del corpo vicine, perché la persona potrebbe aver modificato il pattern di movimento muscolare. Progressivamente l’obiettivo sarà quello di spostarsi su esercizi funzionali, ovvero multiarticolari che consentano alla persona di muoversi su tutti i piani.